京大病院 脳腫瘍手術で誤って摘出　患者は自ら呼吸できず重篤に　

　脳腫瘍（しゅよう）の摘出手術で誤って正常な組織を摘出したと京都大学病院が発表しました。

京都大学医学部附属病院　高折晃史病院長
「申し訳ございませんでした」

　京都大学医学部附属病院で、脳腫瘍の摘出手術を受けた50代の女性患者に対し、誤って正常な組織を摘出する医療事故が起きました。

松村由美医療安全管理部長
「そもそも誤って認識をして別のものを取っているので、今回のことは私たちにとっても想定外の大きな医療事故である」

　7月末に行われた手術。その目的は、後頭部にある小脳や脳幹に隣接する「小脳橋角部」と呼ばれる部位にできた3センチほどの腫瘍を摘出することでした。

　執刀したのは経験年数20年以上の40代の男性で、今回の症例については100件ほど実績があり、一度もミスをしたことのない医師だったといいます。

　その経験豊富な執刀医に、何があったのか。

脳神経外科　荒川芳輝診療科長
「執刀医の判断のミスがあったと考えている」

　手術中、摘出した腫瘍と思われる部位から組織を採取し、病理検査が2回行われたといいます。その結果は2回とも「腫瘍ではない」と出ましたが、執刀医は腫瘍は摘出できたと判断して、およそ10時間にわたる手術を終えていました。

脳神経外科　荒川芳輝診療科長
「そういったことは時々あるんですね。実際に2回出しても『腫瘍じゃない』と言われることはよく経験することなので、肉眼所見で腫瘍だろうと思い込んだのが一番大きな問題」
「（Q.経験からくる慢心か？）だと思います」
「（Q.勘違いをして（手術を）続けた？）そうです」

　術後、腫瘍は手つかずのまま残っていたことが判明。代わりに、生命維持に直結する脳幹の一部が損傷を受け、現在、患者は自発呼吸ができず、人工呼吸器による管理が続いているということです。

　手術前、患者はめまいやふらつきはあったものの、通常の生活を送っていたということです。

脳神経外科　荒川芳輝診療科長
「（患者は）おそらく我々の問い掛けに対して、開閉眼、目を閉じるとかいったことができるような状態なので、お話ししている内容はある程度わかられているんじゃないかなと」

　一方、執刀医は…。

脳神経外科　荒川芳輝診療科長
「（執刀医）本人も手術を、ビデオを見直して、また手術後のMRI（検査の結果）を見て、自分が誤認したということを申し訳なく思っていると」

　京大病院は女性の家族に対して謝罪するとともに、重大な医療事故と判断し、事故調査委員会を設置して原因を調べるとしています。